As coagulopatias hereditárias são desordens genéticas que podem apresentar manifestações hemorrágicas que dependerão da gravidade da deficiência e trauma.  Os pacientes são orientados a  procurar o serviço de urgência o mais rápido possível, em caso de sintomas que possam ser um prenúncio (dores como cefaleia, dor inicial em articulação, dor abdominal), apresentação inicial  de hemorragia ou até traumas leves que poderão evoluir para hemorragias graves, até mesmo um trauma craniano leve em paciente com hemofilia moderada a grave.

Coagulopatias hereditárias cursam com deficiências de fatores de coagulação, com histórico familiar ou mutações de novo. As manifestações são mais comuns quando os pacientes apresentam níveis mais baixos dos hemostáticos, como as hemofilias graves e moderadas.

Os pacientes deverão procurar os hospitais referenciados, munidos de documento de identificação e carteira da Hemominas, na qual constam o diagnóstico, nível basal do fator deficiente e medicamento ou fator da coagulação que deverá ser utilizado.

A reposição do fator sempre será baseada na clínica do paciente e grau de deficiência do paciente.

Informações aos médicos que atendem pacientes com coagulopatias hereditárias
 
Os médicos deverão colher história clínica e exame físico, mas em caso de dores, como cefaleia, dor abdominal ou dor na articulação, muitas vezes não demonstram alterações ao exame físico. Podem apresentar relato de trauma ou não.
Em caso de cefaleia em hemofílicos ou formas graves de Doença de von Willebrand, solicitar TC de crânio sem contraste e fazer a reposição do fator deficiente.

Em caso de dor abdominal, traumas leves, suspeita de sangramento interno em hemofilias, Doença de Von Willebrand ou outras coagulopatias raras graves, sempre fazer método de imagem (ultrassom abdômen total ou TC de abdômen sem contraste ou outro exame, como endoscopia digestiva, se suspeita de hemorragia digestiva), precedidos pela reposição do fator deficiente (dose de ataque) e manter a reposição até definição do caso clínico.

 Confirmar o diagnóstico do paciente no cartão de identificação e listagem de pacientes na prova cruzada do Hospital João XXIII, se for em Belo Horizonte.

Os fatores da coagulação estão disponibilizados no Banco de Sangue do Hospital João XXIII, em Belo Horizonte, e o contato deverá ser feito na Prova Cruzada de Belo Horizonte para reposição de hemoderivados. Esses fatores de coagulação estão destinados exclusivamente aos pacientes com diagnóstico feitos na Hemominas e já foram cadastrados no site webcoagulopatias do Ministério da Saúde pelo Hemocentro de origem.
 
Pacientes com diagnóstico de Hemofilias congênitas
 
Hemofilia A (deficiência congênita do Fator VIII): sem inibidor – Em caso de hemorragias, a reposição será de fator VIII de origem plasmática, acima de 35 anos ou que já utilizam este produto) e de origem recombinante (abaixo de 35 anos)

Cálculo da reposição do fator VIII na Hemofilia A sem inibidores:

Dose a ser feita: % fator VIII a ser feita x Peso x 0,5 = Unidades de Concentrado de Fator VIII  

OBS: Verificar a tabela abaixo para conferir a porcentagem do fator, conforme a gravidade do sangramento; se for hemartrose (40 a 50%) ou se for hemorragia mais grave, suspeita de sangramento intracraniano, trauma craniano mesmo que leve, dor ou sangramento abdominal, aumentar a reposição para 80 a 100% na dose de ataque; a manutenção será 8h após, 40 a 50%.  Discutir sempre com o médico de plantão durante o funcionamento da unidade da Fundação Hemominas para avaliação do caso, de acordo com quadro clínico.

O cálculo da dose é baseado na tabela 1 abaixo, e o arredondamento, conforme os frascos disponibilizados de fator VIII: AP(Plasmático) e R(Recombinante): 250 UI, 500 UI e 1000 UI.

Hemofilia B (deficiência do Fator IX) -  A reposição deve ser feita após sintomas iniciais e suspeita de hemorragia, semelhante à Hemofilia A, e a meia-vida é de cerca de 18 a 24 horas; mas em caso de hemorragias graves, faz-se a dose de ataque 80 a 100%, e após, manutenção de 12h. Sempre discutir com plantão médico durante o funcionamento da UFH, se o paciente estiver internado; em caso de suspeita de hemorragias mais graves, confirmar por exames de imagem.

Em caso de sangramentos leves, como hemartroses isoladas, o paciente receberá o fator de coagulação deficiente e poderá ser liberado, após avaliação do médico plantonista da urgência, caso o paciente esteja assintomático e com confirmação de que não há outro tipo de sangramento interno, com orientação de procurar o Hemocentro na manhã seguinte para reavaliação do caso.
O fator de reposição para Hemofilia B é o concentrado de fator IX AP de origem plasmática
              
Cálculo da reposição do fator IX na Hemofilia B sem inibidores:

Dose a ser feita: % fator FATOR IX a ser feita x Peso = UNIDADE DE FATOR IX AP
              Frascos de Fator IX plasmático: 200 UI, 600 UI e 1200UI

Tabela 1- Reposição de fatores de acordo com tipo de hemorragia – Hemofilias sem inibidores

Pacientes com diagnóstico de Hemofilias A ou B congênitas que tem inibidores de alto título

Em caso de hemorragias leves ou mais profundas, o fator a ser utilizado é o agente de bypassing que o paciente já utiliza.
Nos pacientes que utilizam profilaticamente Emicizumab (anticorpo monoclonal altera os exames de coagulação de rotina) ou Hemofilia B com inibidor, o agente bypassing a ser utilizado é o fator sete recombinante (NovoSeven®).

Sangramentos cutâneo-mucosos ou hemartrose aguda: uma dose padrão de fator sete recombinante 90µg/kg ou 4,5KUI/kg, em bolo endovenoso, podendo ser aumentada até 120µg/ kg ou 6,0KUI/kg.

Para hemartrose aguda pode ser utilizada dose de 6,0 KUI /Kg EV em bolus, e se paciente estiver bem clinicamente, poderá ser liberado posteriormente.

Sangramentos profundos ou suspeita de hemorragia intracraniana ou muscular, sangramento em face, musculatura profunda, abdominal – Fazer uma dose de ataque de Fator sete recombinante 120µg/ kg ou 6,0KUI/kg, e após 2h, sua administração é de 4,5 KUI/Kg a ser feita a cada 2, 3, 4 ou 6 horas, a depender do quadro clínico do paciente. Se suspeitar de hemorragia mais grave, deixar de 2/2h fator sete recombinante e sempre fazer exame de imagem para descartar hemorragia interna. Em geral, ao iniciar o tratamento, a administração do FVIIa-r deve ser a cada duas horas, seguida de um espaçamento da dose para cada 3, 4 e 6 horas, de acordo com quadro clínico.

ATENÇÃO: A reposição das doses subsequentes deverá ser de acordo com o quadro clínico e Manual de Hemofilia e inibidores; sempre discutir o caso com plantão médico da UFH durante o período de funcionamento da Unidade OU PLANTÃO MÉDICO DE SOBREAVISO – HOSPITAL E PROVA CRUZADA HEMOMINAS.

Frascos de fator sete recombinante: 50 KUI, 100 KUI (arredondar frascos, conforme peso. Ex: 55 kg – hemartrose aguda – 4,5 KUI (250 KUI) ou 6 KUI/Kg (300 KUI).

Paciente com dor abdominal, história de trauma (mesmo que leve) em hemofílico com inibidor – fazer fator sete recombinante 6 até 13 KUI/kg (DOSE ATAQUE), solicitar exame de imagem (ultrassom ou abdômen para descartar hemorragia abdominal, íleopsoas, retroperitoneal e outras) e manter fator sete recombinante 4,5 KUI/ Kg 2/2h com reavaliação médica periódica. A meia vida curta do FVIIa-r exige uma avaliação periódica do paciente (a cada 2–6 horas) para que se prescreva o intervalo das próximas doses. Manter o paciente internado e discutir o caso com plantão médico da Hemominas durante período de atendimento ou sobreaviso das outras unidades (SLA ou JFO) e  ou  prova cruzada.

Referências:
1- Manual de Hemofilia

2- Hemofilia congênita e inibidor: manual de diagnóstico e tratamento de eventos hemorrágicos

Outras coagulopatias hereditárias raras:
As outras coagulopatias hereditárias são mais raras, como as deficiências de fatores da coagulação: I (fibrinogênio), II (protrombina), V, VII, X, XI e XIII. As manifestações hemorrágicas são variáveis e dependem do grau de deficiência do paciente e alteração genética. Os pacientes que fazem o acompanhamento na Hemominas deverão ter diagnóstico confirmado e conferir a listagem do paciente (se for no Hospital João XXIII) e carteirinha de identificação do paciente.

Em geral, a maioria dos sangramentos são cutaneomucosos ou após trauma.

A tabela 2 demonstra informações básicas de reposição de fatores da coagulação quando disponíveis ou hemoderivados, conforme quadro clínico.

Obs: Para sangramentos cutaneosmucosos, associar Transamin 15 mg/Kg a cada 8h por 3 a 5 dias (de acordo com quadro clínico), tomando cuidado, se for administrar CPP (complexo protrombínico não ativado); nas deficiências II e X, utilizar 6h após, devido ao risco de trombose associado. Não administrar Transamin, se hematúria.

1- Manual das coagulopatias hereditárias raras

Doença de von Willebrand
A Doença de von Willebrand possui vários subtipos: a classificação é feita por meio de exames laboratoriais, e a manifestação é variável, conforme o nível do fator VIII, cofator de ristocetina e Antígeno Fator von Willebrand. O concentrado de fator de von Willebrand é administrado durante sangramentos mais importantes ou em cirurgias ou traumas em pacientes com forma mais grave, como subtipo 3.

Para sangramentos cutaneomucosos, poderá ser utilizado o Transamin, antifibrinolítico, na dose de 15 mg/kg VO a cada 8 horas (não utilizar se hematúria).

Pacientes com epistaxe, deverão ser avaliados pelo otorrinolaringologista da Urgência, utilizar Transamin e se não apresentar parada do sangramento, utilizar Concentrado de Fator de Von Wllebrand em caráter emergencial na dose de 25 a 30 UI/Kg em caso de epistaxes, hemorragias dentárias.

Em caso de dor abdominal, trauma craniano, sempre fazer exame de imagem para investigação. Se suspeita de hemorragia abdominal, fazer concentrado de fator de Von Willebrand na dose 50 UI/Kg a cada 24 horas e exame de imagem confirmando se tem realmente o sangramento. Discutir o caso com médico de plantão da Hemominas conforme orientações. Em geral, a administração do Concentrado de Fator Von Willebrand é em 24h, mas poderá ser utilizada a cada 12h, se hemorragia com risco de vida. Sempre discutir o caso com equipe médica da Hemominas e ou hematologista do hospital.

Apresentações de Concentrado de Fator de Von Willebrand disponíveis:

Atualmente, o concentrado de  FATOR DE VON WILLEBRAND (FvW)  disponibilizado pelo Ministério da Saúde é da marca HAEMATE® CSL e está impresso na caixa do HAEMATE®  com duas apresentações:

• 500UI de FVIII e 1.200 FVW e
• outra caixa do mesmo produto com a dose de 1000 UI de FVIII e 2.400 FVW.

O cálculo da dose do fator de Von Willebrand deve ser realizado em função da quantidade de FVIII e por isso, deverá ser levada em consideração a dose de fator VIII/ 500 UI ou 1000 UI (Caixa), com essas duas apresentações (FVIII 500UI/FVW 1200UI e FVIII 1000UI/FVW 2400UI).

Para exemplificar: 1- Paciente de 50 Kg de peso com diagnóstico de Doença de Von Willebrand utilizando 30 UI/Kg/dia (1 dia) de fator Von Willebrand da marca HAEMATE®. O cálculo deverá ser realizado em função do fator VIII: 30 UI/Kg/dia (30 UI de fator VIII x 50 kg = 1500 UI de fator VIII, que corresponde a 3 frascos de HAEMATE® 1.200 UI).

2- Paciente de 95 Kg de peso com diagnóstico de Doença de Von Willebrand utilizando 50 UI/Kg/dia (1 dia) de fator Von Willebrand da marca HAEMATE®. O cálculo deverá ser realizado em função do fator VIII: 50 UI/Kg/dia (50 UI de fator VIII x 95 kg = arredondar para 5000 UI de fator VIII, que corresponde a 5 frascos de HAEMATE® 2.400 UI FVW/1000 UI FATOR VIII).

Reforçamos a orientação de sempre discutir o caso clínico com médicos de plantão dos ambulatórios da Fundação Hemominas no período de funcionamento e ou prova cruzada e ou plantão sobreaviso das unidades que fazem essa modalidade de plantão.

A tabela 3 mostra sugestões de reposição de concentrado de fator von willebrand com hemorragias que não respondem ao transamin e ou DDAVP ou em caráter emergencial.

Tabela 3 - Doses recomendadas de concentrados de FVIII/FVW em pacientes não responsivos à desmopressina e/ou em caso de procedimentos cirúrgicos

Obs: Cirurgia de grande porte*: abdominais, neurológicas, torácicas ou ortopédicas

        Cirurgia de pequeno porte**: cirurgias envolvendo órgãos não-vitais, curta duração

2-  Manual de Doença de von Willebrand

Outras trombocitopatias hereditárias: cursam com disfunções plaquetárias, sangramentos cutaneomucosos, após traumas, hemorragias pós-parto, exames normais da coagulação, exceto curvas de agregação plaquetárias com alteração.

Trombastenia de Glanzmann:
Diátese hemorrágica associada a tempo de sangramento prolongado, contagem de plaquetas normal e agregação plaquetária ausente com agonistas plaquetários (exceto ristocetina) e diminuição CD41 e CD61 – Distúrbios hemorrágicos cutaneomucosos, hemorragia digestiva e outras.

Doença autossômica recessiva, deficiência ou alteração complexo glicoproteína IIB-IIIa receptor plaquetário do fibrinogênio –Tratamento hemorragias: fator sete recombinante 4,5 Kui/Kg a cada 2h a 4h ou transfusão de plaquetas.

Associar transamin 15 mg/Kg a cada 8h (não utilizar se hematúria)

Síndrome de Bernard-Soulier 
Rara desordem hemorrágica, de caráter hereditário, sendo transmitida de forma autossômica recessiva na maioria dos casos e história de consanguinidade.
Manifestações: sangramento mucosas (epistaxe, gengivorragia, menometrorragia, hemorragia pós-traumas ou pós-parto).
Defeito bioquímico: ausência ou diminuição da expressão da glicoproteína Ib/IX/V encontrada na superfície plaquetária. Comprometimento da capacidade de agregação plaquetária.

TRATAMENTO:   TRANSAMIN 15 mg/kg 8/8h VO ou EV (não utilizar se hematúria),  e em casos de hemorragias graves, transfusão de plaquetas.

Aula: Abordagem na urgência de distúrbios hemorrágicos hereditários